RUNNING Constellium

1. Fournir un certificat médical autorisant la pratique de la course à peid en compétition de moins d'un an.
2. Formulaire joint à compléter et  à envoyer ou transmettre aux personnes référencées dans le formulaire.

 
Nom                                                                           
 
Prénom                                                          
 
Adresse                                                          
                                   
Sexe                                                               
 
Téléphone fixe                                              
 
Téléphone portable 
 
Adresse Mail                                                
 
Date de naissance                                        
 
Lieu de naissance      
 
                        
            
 
 

Joindre Certificat médical de non contre-indication et la cotisation pour l’année : 10€

 
 
Inscription à transmettre à :
 
José MARTINEZ    4362
Patrick DE LUCA   4279
Laurent RUPERT   4264
 
Limite du paiement au 1^er juin pour bénéficier de l'avantage club de la saison qui suit !